La piedra de la locura.

Salpêtrière 1794, "Philippe Pinel observa como liberan a los alienados de las cadenas".
Pintura de Tony Robert-Fleury (1876).
[Cuadro que se dibujaba en la pantalla en una de mis primeras clases de Psiquiatría.]

Hacía tiempo que tenía en mente escribir una especie de agradecimiento, lanzados al aire, a la gente y a las circunstancias que me han hecho elegir ser psiquiatra. Es momento de echar la vista atrás y de recordar el primer contacto que tuve con la especialidad...

Yo no empecé Medicina para ser psiquiatra. Mi idea se centraba más en dos caminos (medicina tropical/cirugía) que no llegué a seguir completamente al tropezarme con ciertas asignaturas, prácticas hospitalarias y pacientes especiales, también con grandes psiquiatras. En un primer momento, a la hora de elegir mi carrera, sólo pensé en la vertiente de ayuda humanitaria que concede ser médico; en la posibilidad de trabajar en ONGs y colaborar en proyectos internacionales en países subdesarrollados. Sigue siendo una meta para mí y espero de veras encontrar mi sitio donde aportar un granito de arena como psiquiatra. Confesaré también que en realidad me duele un poco no haberme inclinado más hacia especialidades como la Medicina de Familia, la Ginecología, la Pediatría... todas ellas de ayuda prioritaria en ese tipo de campañas.

En cuanto a la cirugía, siempre me había parecido una especie de 'profesión suprema' donde uno tiene en sus manos la vida de las personas y se enfrenta, a sangre fría, a ese momento crucial que es tener al paciente tumbado en la camilla y listo para dar fín, a golpe de bisturí, a una larga cadena de diagnósticos y tratamientos. Mis primeras prácticas de quirófano, hace ya unos cuatro años, fueron de lo más emocionante; a las ocho de la mañana, vestida con toda la indumentaria quirúrgica (todo muy profesional, ¡excepto el haberme puesto dos gorros por calzas!), acompañaba a la anestesista en los preparativos a la llegada de un paciente al que operaban los otorrinolaringólogos.

Y ahí estaba yo, nerviosa pensando en si me marearía durante la intervención, si me dejarían por fin tocar algo (era estudiante de 3º de medicina), si sería todo como lo imaginaba. No ví mucho, hice aún menos y tras una semana en prácticas empecé a pensar en que quizás me hubiese equivocado y aquello no fuese lo mío. El interés inicial y la emoción por las operaciones se fué tornando menor por lo mecánico y repetitivo del trabajo. Empecé a pensar que tal vez no quisiera ser un 'médico ejecutor', que es muchas veces el eslabón final de la cadena para un enfermo. Tuve un gran profesor, cirujano general y del aparato digestivo, apasionado de su trabajo y muy implicado en sus clases y seminarios... así que retomé más tarde el interés por la cirugía, si bien sólo triunfó en lo teórico. Conseguí disfrutar las asignaturas quirúrgicas, volviendo a hacérseme pesado el quirófano. Mientras muchos compañeros ansiaban el momento de coger el bisturí, de aprender a suturar, y comentaban emocionados que habían ayudado en una histerectomía o habían visto una neurocirugía complejísima... yo no conseguía mantener el interés en las operaciones. Soy también bastante manazas; mientras todos sabían ya hacer nudos quirúrgicos y suturas, yo me peleaba con las pinzas y las agujas.

Mis intereses a lo largo de la carrera fueron evolucionando más o menos como en este resumen:

-1º de Medicina: Pasión por la histología y la fisiología. La anatomía y las disecciones me entusiasman al inicio y acaban por aburrirme mucho. Quiero ver tejidos al microscopio y entender cómo funcionan los diferentes órganos, me gusta también el mundo molecular y me lo paso bien en prácticas de Bioquímica.

-2º de Medicina: Descubro el sistema nervioso y me interesan muchísimo todas las teorías, por especulativas que sean, sobre la cognición, el pensamiento, la transmisión de señales cerebrales. No tanto la vertiente estructural de la Neurología. Estudio también las bases de Inmunología, y me encanta. Descubro el mundo de las hormonas en Endocrinología y disfruto mucho la asignatura.

-3º de Medicina: Hago prácticas de Patología General en Medicina Interna y quiero ser internista, me llama muchísimo la atención la forma de trabajo con toda su interrelación de sistemas, ¡esa gente sabe muchísimo! Y me encanta pasar planta, explorar enfermos, incluso hacer historias clínicas. En el quirófano me aburro. Tengo un profesor genial, un psiquiatra muy prestigioso, que me enseña Psicología médica en unas clases muy dinámicas que me transmiten mucha curiosidad. Hay también unos seminarios donde se muestran vídeos de consultas psiquiátricas y me quedo a cuadros, ¡qué cosas más raras, pero qué pacientes extrañísimos! (gente que ha tenido familiares o conocidos estudiando medicina en mi universidad me han preguntado por esos vídeos, la verdad es que a todo el mundo le impresionan mucho, pero son muy reales.)

-4º de Medicina: Empezamos a estudiar a fondo las enfermedades, después de habernos enfrentado a una Farmacología y Patología General terriblemente áridas. Es mi año Erasmus y me gustan mucho las prácticas de Pediatría, en especial en neonatos, así que me olvido de la Psiquiatría para volver a soñar con ser internista o pediatra. Además, me gustan la Ginecología, la Urología, la Neumología... todas las 'médicas'.

En verano solicito un mes de prácticas en la Unidad de Agudos de Psiquiatría de mi hospital, ya que no ofertan plazas en Medicina Interna y tendría que ir y venir todos los días a otra ciudad. Dudo seriamente entre ser psiquiatra o internista.

-5º de Medicina: La hepatología es la estrella, aunque no me disgusta ninguna asignatura. Me intereso por Aparato Digestivo. Estudio Neurología y la asignatura me apasiona, aunque en las prácticas me decepciona un poco (90% de los casos en varias semanas son cefaleas y Alzheimer, y es muy repetitivo); esa vertiente especulativa e investigadora de la Neurología dista bastante del día a día de la especialidad. Esto también pasa con la Psiquiatría pero hay tal variabilidad entre un paciente y otro con un mismo diagnóstico, que se hace muy poco rutinario. Reencuentro de lleno con la especialidad en las aulas, de la mano del mismo profesor que tanto me había gustado en 3º. Vuelvo a hacer prácticas en la unidad de agudos psiquiátricos, me dejan entrevistar a pacientes e historiarlos, y son mis prácticas favoritas de toda la carrera. Estudio temas apasionantes como la esquizofrenia, el trastorno bipolar, los trastornos de personalidad, las bases biológicas de la depresión...

En verano solicito prácticas en un centro de salud mental y me gusta bastante menos que la planta de agudos por la cantidad de casos banales que en realidad no son padecimientos psiquiátricos. Aún así me sigue interesando mucho el tema...

-6º de Medicina: Dudo si debería hacer Medicina Preventiva y Salud Pública, porque es un tema que desconocía hasta entonces y las reflexiones que se hacen en las clases me parecen muy interesantes. Descubro también la labor de médicos preventivistas en el campo de la medicina tropical (planificación de vacunaciones, investigación sobre pandemias, epidemiología...) En 1º además me había gustado mucho la estadística y más tarde la asignatura de epidemiología, que se había centrado sobre todo en la metodología que hay detrás de la Medicina Preventiva.

Hace unas semanas, viendo vídeos de jornadas post-MIR de varias academias, encontré una charla de un catedrático de Psiquiatría de Madrid que sugería un listado de razones que llevan a un médico a decidirse por hacer Psiquiatría. Las cito casi textualmente:

1. Por interés clínico en las enfermedades psiquiátricas (interés especial por entender la esquizofrenia, o apego especial por alguna enfermedad mental que le resulta curiosa, et cetera.)

2. Por interés científico en el cerebro; el enigma de la conducta, las emociones, 'el alma'...

3. Por un interés más filosófico (el pensamiento, la literatura, los personajes de las novelas; todos ellos nos llevan a preguntarnos sobre esos temas.)

4. Por curarse a uno mismo (todos tenemos angustias y conflictos mentales, y hay un deseo natural de saber más sobre esas cuestiones.)

5. Por interés familiar; 'porque mi padre tiene una consulta de Psiquiatría y yo lo que quiero es heredarla.'

Me sacó rápidamente de varias dudas, ya que creo que cumplo perfectamente los puntos del 1 al 4, y reflexionando... pienso que tiene mucha razón. Que un listado tan simple encierra las verdaderas razones de la mayoría de nosotros -una o varias- para ser psiquiatras.

En realidad, todo cuenta. El haberme inclinado siempre hacia la novela y el drama psicológico en el campo de las artes, también hacia la filosofía (siempre fué mi asignatura favorita), me han hecho ir cultivando una curiosidad y un interés por el comportamiento humano a lo largo de los años. Pienso que mi elección final para ser psiquiatra fué 'de corazón', como suele decirse, y guiada por razones múltiples. Mi profesor de Psicología médica y Psiquiatría, que supo transmitirme el enigma de la neurobiología que se esconde tras las enfermedades mentales fué probablemente el eslabón inicial; antes de empezar la carrera, yo hubiese dicho que un psiquiatra era ese señor que te tumba en el diván y te muestra borrones de tinta para psicoanalizarte según tus respuestas. Mucha gente sigue sin saber que los psiquiatras son médicos, y yo probablemente lo dudase antes de conocer este mundo, o lo hubiese confundido mucho con un psicólogo.

Y es que aunque todos nos quejábamos de que 'con ese hombre era muy difícil tomar apuntes', por la cantidad de interrelaciones y de preguntas al aire que surgían en sus clases, pienso que es una persona que no sólo tiene un conocimiento muy extenso de la Psiquiatría, sino que sabe comunicar. Eso en un profesor es impagable. De todas formas, no necesita reconocimientos adicionales, es un psiquiatra de renombre y muy conocido. Pero yo suelto al aire mi agradecimiento silencioso.

A los psiquiatras que me supervisaron en las prácticas, tanto en el hospital como en el centro de salud mental, nuevamente gracias. He visto metodologías de trabajo muy variadas pero creo que la gran mayoría ayudaban mucho a mejorar la calidad de vida de sus pacientes y de sus familias, implicándose en los diagnósticos y supervisión de los tratamientos. Puedo asegurar que no es un tema sencillo, el paciente psiquiátrico es muchas veces complicado de entrevistar, no tiene conciencia de enfermedad, y los tratamientos son agresivos por lo que hay que llevar un control muy estrecho sobre las dosis y los niveles sanguíneos de los fármacos. He visto de hecho algunas intoxicaciones por litio (tratamiento estrella del trastorno bipolar, compite en su excreción renal con el sodio) que han terminado en la UVI con el paciente gravísimo. Y he visto un síndrome neuroléptico maligno que terminó en fallecimiento.

Mis prejuicios iniciales contra los psicofármacos o tratamientos como la terapia electroconvulsiva han tenido que ir desapareciendo. Es muy cierto que existe un abuso de antidepresivos y unos intereses fraudulentos detrás de la venta masiva de fármacos 'para ser feliz', fármacos que ofrecen arreglarlo todo cuando realmente no es esa la función que deberían cumplir en la sociedad. Sin embargo, los antipsicóticos se han demostrado de gran ayuda en el control de muchos síntomas de la esquizofrenia (con lo cual, nuevamente, las causas en Psiquiatría tienen gran base biológica) y han hecho posible algo impensable, que es que muchos pacientes con enfermedades mentales graves puedan llevar una vida normal o al menos experimenten mejoría. Lo mismo ocurre en los trastornos de ansiedad y en las depresiones, quien piensa que la depresión 'es un cuento chino' no ha visto jamás a una persona combatiendo un episodio depresivo.

Y la terapia electroconvulsiva (antiguo 'electroshock') que me escandalizó en su día, se muestra por el momento como una alternativa terapéutica beneficiosa para pacientes muy graves que no responden a ningún tratamiento farmacológico, así como pacientes embarazadas a las cuales no puede medicarse por la gran cantidad de efectos perjudiciales para el feto que conllevaría la toma de psicofármacos.

Este tratamiento se emplea sólo como último recurso y he visto, para mi propia sorpresa, que mejora mucho los síntomas de los pacientes y realmente les ayuda a luchar contra su enfermedad. Pero todo es, claro, muy misterioso: sabemos que existen circuitos eléctricos cerebrales afectados, sabemos que es beneficiosa la terapia basada en ellos, pero no entendemos aún el funcionamiento exacto.

¿Y qué efectos secundarios se han visto en estos años? una pérdida de memoria temporal y una desorientación, sobre todo. No tenemos ni siquiera grandes estudios prospectivos sobre los efectos cognitivos a largo plazo, pero todo parece apuntar a que no hay grandes daños.

Gracias a todos aquellos que se dedican a compartir y hacer accesible su conocimiento en el campo de la neurociencia, o en campos relacionados, o en cualquier campo. Creo que es una de las tareas más importantes que existen, y de las más meritorias. Nombres como Carl Sagan, Richard Feynman, Oliver Sacks, Marcus Chown, Antonio Damasio, Bertrand Rusell, Eduard Punset y otros muchos saltan a la mente al pensar en algunos ejemplos. Han despertado mi interés por sus respectivos campos (astronomía, física, neuropsiquiatría, psicología, filosofía, biología...) y eso es un regalo impagable, de verdad.

Gracias a los pacientes que he visto durante mis prácticas, hoy en especial a aquellos que luchan día a día contra una enfermedad mental. A pesar de los grandes estigmas que combaten y a los que yo tenía reticencias también en los comienzos de todo esto, hay muchas personas que realmente merecen la pena y que tienen el grandísimo mérito de enfrentarse a enfermedades tan duras. Si bien es cierto que en una fase psicótica o en un delirio paranoide grave, el paciente suele ser tan suspicaz que no dejará ni siquiera que el estudiante entrase con el psiquiatra en la consulta, ese mismo paciente cuando mejora llega a decirte cosas como;

'El estudiante puede entrar, por supuesto, y espero que aprenda mucho conmigo.'

Realmente emociona, sobre todo si has visto con tus propios ojos por lo que ha pasado esa persona. Los pacientes psiquiátricos no son tontos, ni locos, ni malvados... son gente como tú y como yo, enfrentándose a enfermedades que biológicamente no distan tanto de una diabetes o de la hipertensión. No están poseídos por demonios, no contagian su locura alrededor. Y yo quiero creer que un diagnóstico y prevención precoz de las enfermedades mentales, junto a las mejoras en los tratamientos y el mayor conocimiento de las neurociencias, van a cambiar radicalmente el estigma social detrás de los pacientes psiquiátricos. 

Y gracias a las familias, parejas, amigos y demás personas cercanas a esos pacientes por su colaboración indispensable para el psiquiatra. Hay gente muy paciente, gente que realmente quiere muchísimo a esos enfermos y está dispuesta a entrevistarse largo y tendido con un psiquiatra, a fín de que pueda conseguir más información para llegar al diagnóstico correcto. No he visto tampoco grandes prejuicios contra la figura del psiquiatra, los pacientes y sus familias suelen darle bastante importancia al papel que juega. Además, esta gente es muchas veces cercana con el estudiante, te permite entrar en la consulta, te incluye en la entrevista como si ya fueses un médico más, te agradece tu trabajo al marcharse y te desea que llegues a ser una gran psiquiatra. Son detalles que realmente ayudan mucho durante la carrera y también durante el trabajo de un médico, porque lidiamos con temas muy duros, nos frustramos mucho, a menudo nos sentimos inútiles y atados de manos. Un paciente agradecido es la recompensa de muchos días malos.

Gracias a toda la gente que me ha dicho que puedo ser una buena psiquiatra, a los que han sabido hacerme ver que este trabajo 'me pega' o que podría tener cualidades aprovechables para dedicarme al estudio de las enfermedades mentales. La gente a mi alrededor no ha tenido grandes estigmas en contra de mi elección, dudo que consideren que otras especialidades médicas son más importantes, la familia y los amigos siempre quieren aprender más sobre Psiquiatría. Cualquier mito, cualquier duda sobre los pacientes psiquiátricos, sobre los tratamientos, sobre el trabajo que un psiquiatra realmente lleva a cabo... todas ellas son cosas un tanto abstractas para todo aquel que no ha conocido este campo desde dentro (como lo fueron para mí hace unos años) pero creo que la gente tiene curiosidad y quiere aprender sobre estos temas.