Una guardia de verde.

 

 

 

Sumergiéndome en el verde, quién me lo iba a decir.
 

Nunca he sido 'de quirúrgicas'. Recuerdo entre el odio y el bostezo mi rotatorio en Cirugía General en 6º de Medicina, guardo mal recuerdo de la mayoría de mis profesores de asignaturas quirúrgicas, siempre preferí la clínica. Pero junto a los cirujanos generales he pasado mi mejor guardia; la tercera. Hemos hecho un equipo de lo más eficaz, los unos compensando las flaquezas de los otros y con un resultado creo que muy positivo para los enfermos que acudieron al servicio de urgencias el miércoles pasado. Por suerte, en mi box contábamos también con médicos de familia, que fueron los encargados de asesorarnos y revisar nuestras historias clínicas y hojas de tratamiento.

Tuvimos casos típicos y fáciles de solucionar, y otros complicados, como es lógico. Hubo neumonías, sobreinfecciones de EPOC, fallos cardíacos, infartos cerebrales, sospechas de síndromes paraneoplásicos, abdómenes quirúrgicos, fiebres de origen desconocido, infecciones de orina, anginas de pecho, infarto agudo de miocardio, caídas casuales en ancianos, ictus...

Pero poco a poco fuimos solucionando los problemas de los enfermos; los cirujanos poniendo mucha atención a la palpación de los diferentes órganos y a la petición de pruebas complementarias que agilicen la preparación quirúgica en los casos de alta sospecha de dichas patologías. Aprendí bastante de ellos y creo que les gustó tener a una persona más clínica, que se centra en anamnesis más detalladas y semiología oculta. No hubo roces, como suele ocurrir entre cirujanos e internistas. Y, a pesar de todo, creo que nosotros los psiquiatras podemos hacer ver a otras especialidades que el estigma que nos rodea no es verdad. Somos médicos clínicos, no pensamos de forma tan diferente al resto; quizás la diferencia está en la implicación emocional de la enfermedad mental y en el análisis del contenido del pensamiento del enfermo. En urgencias somos muy útiles, dada la gran cantidad de patología psiquiátrica que se presenta y el difícil abordaje de estas personas.

Y la guardia llegó a su fin tras conseguir un pijama verde, de los que usan en cirugía, que es bastante más práctico que el pijama blanco impoluto que nos dieron para las guardias. Y el color sienta mejor, todo hay que decirlo.

Al subir al vestuario de Cirugía General, ya bien pasada la medianoche, pude ver el movimiento y el ajetreo de los cirujanos; unos lavándose para entrar a realizar un transplante, otros con 'buscas' que no dejaban de sonar con casos de apendicitis y colecistitis, algunos que descansaban después de largas horas de quirófano... Es una vida muy sacrificada. Y por supuesto no todos son unos bordes, engreídos y narcisistas. Los estereotipos médicos tienen su base, como todos los estereotipos, pero sólo son un obstáculo y muchas veces un prejuicio que deberíamos ir rompiendo.

 



Eufemismos de bata blanca.

 

 

 

 

 

Creo que es una estrategia de supervivencia.

 

Intentamos olvidarnos, a toda costa, de que la vida tiene ese componente de aleatoriedad; que hoy le pasa a otra persona, pero mañana puede que seas tú, o quizás alguien a quien quieras. Por encima de todo, no nos sentaría bien reflexionar sobre las enfermedades que tratamos y los casos que vemos a diario. Nuestra vida se teñiría, inevitablemente, del color de la desesperación y la miseria. Sí, la miseria... de una existencia que acaba en vejez solitaria, enfermedad dolorosa, miedo, espera desesperada, angustia.

 

Encararse más de ocho horas al día con la desgracia ajena podría hacer que reventásemos al llegar a casa. Por eso es mejor hablar de 'neos' y de 'metas', de 'éxitus', de pacientes 'gordochas', de 'abuelomas'. Endulzar realidades muy crudas con el velo del eufemismo y la tecnicidad. Terminología médica y palabras estériles o que pretenden ser simpáticas; para olvidar que existe la muerte y la enfermedad. Y que están por todas partes, a la vuelta de la esquina. Que muchas veces no podemos hacer gran cosa. Que no siempre hay causas. Que la medicina sigue siendo primitiva.

 

Y luego, cuando tengamos que operarnos de cualguier cosa o nos diagnostiquen una enfermedad más banal, comentaremos con otros médicos que estamos al borde de la histeria. En el ascensor:

-'Tengo una hernia discal, me operan con anestesia general, menuda broma...'

-'Madre mía, pero qué faena, a mí en un quirófano no me meten ni a la fuerza.'

 

Pero esa misma mañana has diagnosticado un cáncer de ovario con metástasis cerebrales refractarias a múltiples líneas de tratamiento. Y te ha hecho gracia esa 'pedazo de pelota' que tenía tu paciente en el lóbulo frontal.

Te has quedado a cuadros al ver a una mujer mareada durante la información para pacientes, por el simple hecho de que su marido es un enfermo terminal que a penas soporta el dolor a base de mórficos y ahora está siendo informada de la situación y de su irreversibilidad.

Te ha parecido increíble que una familia llorase al ver a una abuelita de 90 años que agoniza. Has pensado que estas cosas pasan todos los días y no hay que dramatizar.

 

 

 

 

Es más fácil ver a los pacientes como seres extraños e incomparables con nosotros; radiografías de tórax, angioTACs, niveles de creatinina, porcentajes de estenosis coronaria. Un número de habitación, quizás. O puede que un sexo y una edad más o menos acorde con el diagnóstico que intentamos esbozar. Una pauta de tratamiento adaptada a la última guía farmacológica.

 

No es suficiente. No somos máquinas. Ni trabajamos con máquinas.

 

Y es que por más que el ordenador y los papeleos burocráticos nos roben largas horas de nuestra jornada laboral, es el paciente quien importa. Es una persona. No sería sensato ni viable llorar todas las noches por todos los que sufren y fallecen ni por sus familias, pero no entiendo ese distanciamiento emocional, como tampoco entiendo la fascinación puramente técnica con enfermedades que causan sufrimiento y desgracia.

 

Yo he estudiado Medicina para ayudar a los demás. Lo fascinante de una enfermedad compleja o rara es poder curarla, o aliviar sus síntomas; no es ver ciertos niveles en unas pruebas diagnósticas ni disfrutar con la rareza de su semiología.

 

-'Una tuberculosis anal, ¡qué pasada!, ¡yo quiero biopsiarla!'

 

-'¡¡Este tío tiene una glucosa de 1300, el vejete es un terroncito de azúcar!!'

 

-'A mí es que todo lo que sea osteosarcoma me apasiona, el otro día ví un TAC que se salía; ¡una imagen de libro en capas de cebolla que estaba guapísima!'

 

-'Este es un TAC muy bonito con una imagen en suelta de globos preciosa, de una neo de recto, también con sus metas óseas.'

 

-'Yo es que lo vivo en craneotomías, ¡todo lo que sea abrir cabezas es lo más!'

 

La curiosidad científica es absolutamente necesaria en Medicina. Pero sinceramente no soporto este tipo de comentarios y aunque entiendo que es imposible tomárselo todo a pecho en un trabajo tan extremo como es ser médico, no puedo hacer otra cosa que guardar un respeto por las familias y por los enfermos. No puedo disfrutar con su dolor ni con su sintomatología, es inviable trabajar sin disfrutar pero pienso que la satisfacción y las alegrías ya vienen -por suerte- de mano de la mejoría de muchas personas a quienes conseguimos ayudar. Yo disfruto también entendiendo cómo funcionan el cuerpo y la mente humana, qué avances vamos teniendo en Medicina y qué teorías se barajan.

 

 

 

 

Para suavizar el día a día siempre hay alguna persona agradecida o simpática que te dará las gracias o te robará una sonrisa. Los pacientes, muchas veces, quieren conversar y desde luego tienen personalidades y actitudes muy distintas. No ha pasado un sólo día en estas tres semanas en Medicina Interna en que no me haya reído al menos una vez en toda la mañana. A veces son los propios pacientes que bromean durante el pase de planta, otras veces es algún familiar, otras veces son los propios compañeros de trabajo que te sorprenden con café calentito y magdalenas caseras.

 

El ataque de risa de un anciano al que le dije que me apretaba con muchísima fuerza e iba a romperme las manos durante la exploración neurológica. La angioplastia 'delictiva' en un informe de alta (el médico había dictado 'electiva' pero la secretaria mecanografió mal). La conversación con un paciente de mi tierra sobre expresiones olvidadas que dijo haberle sentado 'mejor que el desayuno y las pastillas.' Los bombones a las tres de la mañana por el cumpleaños de una enfermera. El paciente que al alta te dice que ha quedado encantado con todo el personal. La señora que quiso emparejarte con un nieto de tu edad que, según dijo, seguramente te gustaría. El informe de un médico de familia peculiar que refiere al paciente al hospital por 'bajón a valorar'. Pacientes que te dicen que para vivir 100 años tienes que hacer yoga (y se despiden a voz de '¡haga yoga, doctora!' por los pasillos de urgencias.) Gente agradecida, a las 4 y a las 5 de la mañana. Me han dado más las gracias en este mes que en toda mi vida.

 

 

No sé qué coño me pasa hoy.

[...] algo impide que me mueva,
un vacío sepulcral,
mi cuerpo con vida
descansa en paz [...]

Ya ha pasado, y perdí los estribos por momentos. Supongo que es lo que conllevan profesiones extremas como es ser médico: hay días en que te sientes tan útil y tan pleno, y hay días en que la frustración, el estrés y el cansancio te hacen desear dejarlo. Con todas tus fuerzas. Dedicarte a cualquier otra cosa que no se enfrente día a día con la desgracia fortuita de miles de personas, con la muerte, con el dolor, con la incapacidad para ayudar tanto como te gustaría. Con los recortes sanitarios de un país que se va a la mierda, con las prisas, con las horas delante del ordenador y las pilas de informes de alta. Con los roces del trabajo en equipo, con los familiares cansados de esperar o hastiados. Con el miedo ajeno. Y con el tuyo propio.

Y aún así, sintiéndote a penas un intermediario entre la incertidumbre y la muerte, pones el despertador para el día siguiente y te quedas dormido leyendo un libro sobre el Alzheimer. Llegas a la planta con ganas de gritar y rememoras cuanto has pasado para llegar a este punto de tu vida: horas y horas de estudio, exámenes, obstáculos académicos de todas clases, noches de insomnio, muchos nervios. ¿Cuánta adrenalina has quemado?, ¿cuántos malos momentos?, ¿cuántas veces has dicho 'lo dejo'?

Pero no para. Los pacientes han tenido fiebre, hemoptisis, diarrea, síndrome confusional, síncopes, mareos, náuseas, ataques de asma. Alguien falleció anoche y han traído el nuevo ingreso a la planta. Las urgencias están abarrotadas y no hay espacio suficiente para ingresar a todas las personas que necesitarían -aquí y ahora- de tu ayuda.

Todo te importa nada. O eso decías al desayuno, o en la ducha. Pero ahora estás delante de personas y tienes que volver a explicar con dedicación, a escuchar, a indagar, a pensar en posibles causas. No puedes parar. No eres imprescindible, no te endioses, a penas sabes una pizca sobre una milésima parte de la medicina. No vales más que quien está tumbado en la camilla o espera en la sala de endoscopia. Pero puedes ayudar, es tu obligación y tu privilegio, date cuenta.

La semana pasada culminó con una guardia en la que disfruté hasta bien llegada la noche, cuando un adjunto decidió apabullarnos sin necesidad mientras se acumulaba el trabajo y el agotamiento hacía mella. Mis residentes mayores, en el descanso, se aferraron al café negro, al Alprazolam, al tabaco. Es difícil soportar 17h de trabajo siendo puteado.Yo me dediqué a pasear de un lado a otro, como suelo hacer cuando estoy nerviosa, y llegué a calmarme lo suficiente como para volver a sentirme con ganas de todo. Pero entonces llegaron las quejas de pacientes agotados por una espera de largas horas a la puerta de urgencias. Varias consultas fueron tensas, no demasiado respetuosas, me sentía incómoda e insegura. 

La planta de Medicina Interna se torna a veces demasiado rutinaria. No quiero decir que para nada esté cerca de dominar el trabajo diario de un internista (sería imbécil si creyese tal cosa); lo que pasa es que las patologías y abordajes terapéuticos se repiten todos los días hasta reducir toda una planta al fallo cardíaco, a la infección urinaria y al EPOC. El psiquiatra dentro de mí quiere hablar más con los pacientes y comprenderlos mejor, y se cansa de analíticas de todo tipo y de protocolos terapéuticos tan impersonales como necesarios.

Por suerte, los pacientes mejoraron durante el fin de semana y el lunes volví a cogerlo con fuerza. Creo que estoy aprendiendo bastantes cosas, aunque no consigo estudiar al ritmo que me propongo y aún me pierdo demasiado leyendo historias clínicas o pautas de tratamiento. He empezado a sentir que leo demasiado el Medimecum, como si fuera ya mi libro de bolsillo.

He aprendido también que en este mundillo médico, cuando no sabes de qué hablar, preguntas cosas del tipo: '¿cuándo tienes guardia?' o '¿qué tal la guardia el otro día?'. He aprendido que la mayoría de la gente parece decir que la Psiquiatría les interesa, y que también en la mayoría de los casos se sigue de un 'pero' que suele hacer referencia a la dificultad para empatizar con los enfermos psiquiátricos, al temor por lo desconocido, a la falta de objetividad absoluta de nuestros diagnósticos, al miedo hacia los enfermos, a la sensación de ser incapaz de enfrentarse a ciertas decisiones que tachan a una persona de 'loco' o de 'cuerdo.'

Yo sigo añorando todo lo psiquiátrico.

Por las tardes leo libros de Oliver Sacks o algún texto relacionado con temas psiquiátricos. Siento que he elegido lo más interesante, lo más bonito. Y que cuando hablo de por qué quiero ser psiquiatra, a la gente le resulta quizás demasiado idealista y demasiado extraño. Muchos han escogido esto o aquello para quedarse en la ciudad que querían o porque les interesa pero no es que les apasione. O por culpa del dichoso número de orden, han echado mano de un plan B que no era lo que realmente les hubiese gustado. Todo esto me da bastante pena y me parece un lastre, ojalá todo el mundo pudiera escoger lo que realmente quiere o llegar a saber lo que realmente va a hacerle sentir bien. 

Por ahora, seguiré siendo el internista que lleva al psiquiatra dentro. O 'nuestra médica humanista', como me llamó ayer mi tutor. No sé qué coño me pasa hoy, pero el cabreo ha dado paso a la euforia de nuevo. 

El hueso y la carne. Hay algo más dentro de cada paciente.

Leyendo la prensa acabo de tropezarme con un estudio de la universidad John Hopkins, donde se demuestra -aunque era bien sabido ya- que también los médicos tratan a las personas obesas con menos empatía.

Este es un tema que me ronda por la cabeza desde hace días, cuando al salir de mi primera guardia me llevé la impresión de que no se les muestra demasiada comprensión a las personas que más lo necesitan; entre ellas a esa gran cantidad de personas con obesidad que acuden a menudo a nuestras consultas. Muchas veces pasan a ser identificadas entre médicos como 'la gorda de la colelitiasis' o 'el gordo aquel que vino por gastroenteritis'. Cada vez que oigo una de estas cosas me dan ganas de decirles que es el colmo ya, que están hablando de una persona y no de un índice de masa corporal. Si no escribo sobre esto reviento...estoy harta de morderme la lengua. 

Que sí, que queremos hablar sin tapujos y que la obesidad también es un diagnóstico. Que entrar a debatir sobre eufemismos, atenuantes y demás juegos semánticos no viene al caso. Ahora bien, lo que no me creo es aquello (tan científico) que me dijeron en clase de Medicina Preventiva en 6º de carrera; 'quien está gordo es porque se hincha a comer, y no hay más, ¡que haga dieta y mueva el esqueleto!'

Los pacientes obesos son todos vagos, despreciables, 'débiles de carácter' y no merecen que perdamos mucho tiempo en aconsejarles ni en conocer cómo se sienten. Esa es la metáfora que, tácitamente, han ido tratando de imponerme durante estos años de prácticas hospitalarias, clases magistrales, seminarios y ahora consultas y urgencias.

Y esos pacientes, que sufren a diario las consecuencias -tanto prácticas como sociales, psicológicas y estéticas- de su obesidad, vienen a consulta avergonzados por tener que quitarse la ropa o confesar que han dejado de ir al gimnasio o han hecho transgresiones dietéticas. No sé qué opinarán los demás, pero yo pienso que nuestra actitud va a influir bastante en la motivación y autoestima de estas personas.

Y dirán; '¡vaya hombre, ya están otra vez los psiquiatras dando la lata con el impacto emocional y otros rollos que a nadie le importan!' 

Pero, realmente, pongamos un ejemplo para verlo claro y recapacitemos un momento;

-Situación A: María, de 30 años de edad, obesa, hipertensa, diabética, con historia de episodios depresivos y ataques de ansiedad acude a consulta para una revisión médica. Le preguntamos cómo van las cosas, si ha tenido dificultades en seguir la dieta prescrita, cómo se siente, la exploramos sin aludir a su obesidad y hacemos refuerzo positivo haciéndole ver que ha mejorado/puede mejorar si se lo propone, sugerimos medidas de cambio y explicamos los beneficios. Ofrecemos nuestra ayuda y/o la ayuda de otros especialistas (endocrinólogos, psicólogos, psiquiatras...) 

Lo primero, creo yo, es felicitar al paciente por sus logros en la consecución de objetivos terapéuticos o preguntarle qué ha fallado y ofrecer ayuda y empatía para propiciar futuras mejorías.

-Situación B: La misma paciente nos visita; como las constantes y pruebas complementarias siguen alteradas, la regañamos ('¡Pero hombre, María, no ve que está muy obesa y se puede morir mucho antes de lo que le toca!', 'Ay, ay, ay, tú has estado cebándote a comer y de ejercicio nada de nada'). Durante la exploración le hacemos ver que su obesidad no nos permite auscultarla claramente ('está usted muy obesa, María, mire... no puedo ni escucharle bien la barriga'), hacemos también un comentario a nuestro residente/enfermero ('esta chica tiene obesidad mórbida, fíjate en las estrías rojo vinosas, muy típicas de la hipercortisolemia'). Pautamos medicación, despedimos a María recordándole que está muy obesa y que si no pierde peso va a tener problemas. Y adiós muy buenas. ¡Hemos hecho psicoeducación y la paciente se va bien informada! 

Sí, ya...

Por desgracia he visto ya varios, demasiados, abordajes parecidos a esta última situación (las frases entrecomilladas son frases que he oídos en las consultas).

Comentarios literales que he escuchado han sido;

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Cirujano leyendo la historia clínica de una paciente para preoperatorio: 'mujer, 35 años, 1,60m, 95 kg... bah, esta es una gorditina, vamos.'

Cirujanos comentando un preoperatorio de colectomía: 'no me apetece nada operar al de la 308, ughhh, es que es un GORDO...'

Neurólogo en consulta de cefaleas: 'no me extraña que no les duela la cabeza a estos gordos hipertensos, ¿y qué quieren que haga yo?, ¡que dejen de comer, coño!'

Internista en consulta de enfermedades autoinmunes: 'mire, señora, primero adelgace y luego pase a verme. Lo que le pasa es evidente, mírese.'

Pediatra en consultas de epilepsia: 'estás muy gordita, ¿qué pasa, que no te gusta moverte ni hacer ejercicio y comes chuches todo el día? pues mírate esa panza.'

Pediatra en revisión anual: 'esta niña es un claro caso de obesidad centrípeta, ¡que vengan los residentes a ver el fenotipo!' (entran dos residentes, comentan que sí, que la niña está obesa, y se van.)

Aparato digestivo, consultas de gastroenterología: 'a usted lo que le pasa es que está como un barril, ¿es que no se ve?'

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Algo me dice que todos esos pacientes saben ya que son obesos y lo viven a diario tanto comprándose ropa como sentándose en el metro y aguantando miradas de gente que hace comentarios. Poco vas a arreglar estigmatizándolos aún más y haciendo que vean en el médico a un torturador.

Hay, por supuesto, muchas excepciones a este tipo de comportamiento con los pacientes obesos. Pero no debieran ser excepciones, sino lo común. Hay múltiples razones para ganar peso; efectivamente la sobrealimentación y el sedentarismo son las más frecuentes, pero hay también problemas metabólicos de fondo, causas genéticas, psicopatología, efectos secundarios de muchos fármacos...

Ya en el hecho mismo de sobrealimentarse y ser sedentario hasta el punto de que tu propio peso te impida vivir con normalidad encierra mucha patología. Hay personas que abordan la ansiedad refugiándose en la comida y se hacen adictas, hay personas con personalidades más vulnerables a este tipo de conducta, hay problemas personales/laborales/económicos/sociales/de muchos otros tipos que pueden llevarte al abandono total de un ritmo de vida saludable y del cuidado de tu propio cuerpo.

¿Merecen estas personas ser estigmatizadas y menos respetadas incluso por los médicos?

Empatía, señores, medíquense con empatía 'si precisan' y no duden en aumentar la dosis por cuenta propia.

Crónica de una guardia anunciada.

Sinestesias. O memorias.

Muchas veces encuentro un ritmo que concuerda perfectamente con lo que siento, con algo que he vivido. Y es misterioso pero, al igual que pasear por Londres siempre sonaba a canciones de The Strokes, mi primera guardia ha hecho vibrar cuerdas interiores de 'Mesmerism', de Dead Can Dance.

Un ritmo frenético, mitigado por una especie de hipnosis y por la ansiedad contenida. Latía con fuerza cuando entré en la Clínica nº4. Pero, me sentí bien, de alguna manera pertenezco ya a este tipo de vida. Volví a casa muy cansada y con el gusto agridulce de las grandes metas que se consiguen al borde del agotamiento total.

Ocho horas depués, queda un poso de satisfacción en la memoria. Lo he pasado genial en mi primera guardia, he aprendido mucha MEDICINA (MEDICINA, con mayúsculas, Medicina real.)

He hecho muchas cosas, por más que no sea todavía más que una 'mochila' al costado de un residente más veterano. Aún me pierdo por los pasillos, busco y no encuentro volantes de hemocultivo ni hojas de tratamiento, muchas veces no sé cómo orientar un diagnóstico. En mi primera guardia, que al ser un lunes fue ajetreada, me dediqué a apuntar en una libreta de notas el manejo general que mi residente mayor hacía; puntos clave en la exploración neurológica de una cefalea, preguntas indispensables en la anamnesis de un dolor abdominal, fármacos y posología más empleada, datos que deben incluirse en la hoja de tratamiento, tipo de pruebas complementarias que solicitar según la sospecha clínica...

También historié pacientes, informé a acompañantes y familias, cubrí volantes de pruebas complementarias, escribí informes de alta, interpreté analíticas y pruebas de imagen, exploré a muchos pacientes. Y es que quiero intentar desligarme poco a poco de mi residente mayor para no sentirme al borde de una abismo cuando este sola ante el peligro.

No me siento capaz de afrontar todo esto sola, realmente me he dado cuenta -una vez más- que ni el MIR ni la universidad te preparan para la MEDICINA. Que los dolores torácicos son muchas veces ininterpretables, que lo más importante no es conocer listas interminables de enfermedades raras ni memorizar porcentajes y medicaciones de última moda, que el paciente quiere que le mires y le escuches atentamente, que todo esto va más allá de números y notas. Y que el agradecimiento del paciente es más por la humanidad con la que le hayas tratado que por tu nivel de conocimientos. Estos últimos son muy importantes, importantísimos, pero empezamos ahora de nuevo y los adquirimos de manera distinta a como lo hemos hecho; aplicando lo estudiado a la vida real, leyendo para ENTENDER y no para memorizar, preguntando mucho, escuchando la experiencia de otros, contrastando opiniones y artículos científicos, preguntándonos '¿por qué?' y '¿cómo?'

Tendré dos meses -con cinco guardias cada mes- de aprendizaje, como 'mochila' de residentes de segundo año de varias especialidades médicas, y de otros residentes más veteranos de Medicina Familiar y Comunitaria.

Mi plan; hacerme un 'chuletario' a base de recopilar información sobre la mayoría de los casos que de ahora en adelante vaya a ir viendo. Revisarlos, consultar con mi tutor de Medicina Interna si tengo dudas, estudiarlos para ir sistematizando y asentando las cosas, y anotar lo más importante para evitar quedarme en blanco cuando esté sola.

He oído en algún sitio que es bueno comprarse una agenda telefónica, y ordenar las anotaciones de manera alfabética (ej. 'C': cefalea, convulsiones, cólico nefrítico, celulitis, colelitiasis, cröhn, colitis ulcerosa, catarro común... y para síntomas/manejo/tratamiento, algo tipo; 'D' dolor: nolotil, buscapina, enantyum y su posología, además de la exploración física que tengo que realizar.) 

A ver si consigo hacerme una guía útil y práctica.

¿Y qué he visto? casos típicos, problemas leves y otros de urgente valoración, patología de difícil interpretación o asociada a efectos secundarios de algún medicamento poco utilizado, mucha psicopatología y adicciones como causas latentes de enfermedad actual. Varias cefaleas, EPOC reagudizado, bronquitis, gastroenteritis, hidrops vesicular, anemia, insuficiencia renal crónica, diarreas, vértigo posicional paroxístico, ataques de angina, brotes de enfermedad inflamatoria intestinal, fiebre de origen desconocido, neutropenia febril en paciente oncológico, presíncope, cólico nefírico, varices inflamadas, polimialgia reumática, ataques de ansiedad, intoxicaciones medicamentosas, emergencias hipertensivas, diabetes descompensadas, embarazadas con taquicardia...

Solamente descansamos 15 min para la cena, el resto del tiempo lo pasamos viendo a un paciente detrás de otro, cubriendo volantes de pruebas complementarias, revisando historias clínicas, informando a familiares y solicitando interconsultas. No ha sido una guardia completa (17h de trabajo durante la semana y 24h los fines de semana), pero me he pasado unas 13h en urgencias después de la jornada laboral diaria en el hospital (7h.)

El agotamiento empezó a darme mucha guerra a partir de las dos de la mañana. Aproveché un momento de calma, cuando nuestras camillas estaban vacías, para comer unos bombones en el despachito de Enfermería y repuse fuerzas. Yo creo que eso es lo importante para mantener el tipo en urgencias; hacer paradas aunque sean de 5 minutos para comer y beber alguna cosa, charlar sobre cualquier tontería, ir al servicio y lavarse la cara con agua fresca, mandar un sms pidiendo ánimos a alguien que quieras o llamar a casa.

Cada uno tiene su 'secreto'; he visto a gente que lleva un bote pequeñito de algún bálsamo aromático con el que disfrutar de ese pequeño placer que es un buen aroma a las 4am, tras 13h de vómitos y diarreas. Otros llevan alguna chocolatina o caramelos para momentos de agotamiento. El café es un gran aliado, pero para personas nerviosas -de mi estilo-, más vale tomarse una menta-poleo de vez en cuando. 

No todo ha sido idílico; el sistema sanitario está colapsado, los recortes han hecho mucho daño a la calidad asistencial porque cada médico tiene a demasiados pacientes a su cargo. La mayoría de los pacientes y familiares fueron muy amables y agredecidos pero a las 2am recibí a un señor muy cabreado y arisco a quien me costó contener, algunos pacientes te ningunean al ser una chica joven (dan por sentado que eres enfermera o celadora y preguntan cuándo vendrá el doctor), hay por supuesto pacientes conflictivos y agitados, las guardias son estresantes y hay momentos donde te sientes bajo presión absoluta y con ganas de gritar y mandarlo todo a la mierda...

De todos modos, yo creo que merece la pena. Y como buena psiquiatra en potencia, disfruté indagando en los problemas y preocupaciones de los pacientes y de las familias, explicándoles temas como qué es la ansiedad y cómo abordarla, dándoles ánimos y consejos prácticos. En general, conversando y tranquilizando a enfermos, que yo creo que es lo más gratificante de todo.

El resto, las baterías de pruebas complementarias y las rutinas de trabajo, son también interesantes e importantísimas, pero realmente no me aportan satisfacción en la misma medida. Es importa saber diagnosticar solo una arteritis de la temporal; darte cuenta de que debes estar atento a la VSG y explorar si existe claudicación mandibular, pedir una biopsia temporal o un ECO-Doppler, et cetera... pero realmente no me sube la adrenalina el ver 'casos raros y cuanto más raros, más guay' porque detrás de ellos hay un enfermo que sufre. Y lo que quiere es que le alivien, le escuchen y le informen. 

Eso es lo que me hace sentir bien. 

Merece la pena ser médico y esta profesión es una suerte.

Primer rotatorio: Medicina Interna.

Otra vez es viernes; con su sesión nocturna de cine en sala pequeñita, su cena cocinada con toda calma, sus horas de procastinación, con su cerveza trapista, con sofá y con lectura (no médica). Sin alarma de despertador a las seis de la mañana. Ni ascensores que suben y bajan todo el día.

Una semana más, ese caldo de emociones y de tareas que cada día se presentan en el hospital. He reído, he llorado, me he enfadado mucho, he tenido momentos de euforia y también de miedo, he estado sola ante el peligro, he estado rodeada de gente... tanta gente nueva que me cuesta recordar sus caras y sus nombres. Hemos pasado de ser 'Pablo Fernández' o 'Ana Rodríguez' a ser 'Pablo Digestivo' y 'Ana Vascular'. Nos han dado un cuño que estampa en papel que somos Dr. o Dra., nos han dado una copia del contrato laboral y una tarjeta electrónica de acceso a las historias clínicas informatizadas, hace tiempo que tenemos batas y pijamas con nuestros nombres rotulados y 'Médico interno residente' debajo. 

El bolsillo derecho de mi bata ya ha empezado a romperse un poco; lo llevo cargado de bolígrafos, libretas de notas, tablas resumen, fonendoscopio...

Lo mejor: Una larga conversación con una enfermera, sobre todos esos sentimientos encontrados que me genera a diario el ámbito hospitalario y que muchas veces creo que no son compartidas por muchos.

Un paciente muy agradecido y muy simpático ('un hombre feliz', como lo llamó mi adjunto) que todos los días en el pase de visita nos robó una sonrisa -a veces carcajada- y que ya hoy, muy mejorado, se fue de alta.

Hemos dado varias altas y hemos visto varias mejorías, supongo que eso es lo que hace que los médicos sigan ahí a pesar de la frustración que muchas veces sienten.

Lo peor: Una derivación a sedación paliativa para una paciente que lleva años luchando contra un cáncer de ovario. Ver una imagen radiológica de metástasis cerebral masiva que no responde a ninguna línea de tratamiento, y a una familia destrozada que ya asume en silencio que Jesusa se va.

Sigo comprobando que el ser humano se adapta prácticamente a cualquier cosa; en las últimas semanas he pasado de la inactividad absoluta al ajetreo total. Después de ocho meses encerrada estudiando para el dichoso MIR, llegaron cuatro meses en los que la superestructura rutinaria que había llevado hasta la fecha desaparecía de repente y daba paso a una espera mitad pasiva, mitad ansiosa. Y otra vez, de repente, todo empezaba; escoger plaza, mudarme, adaptarme a la nueva vida. 

Ahora llevo tres semanas en el hospital, y siento que esta ya es mi vida, y que voy entrando en esta nueva dinámica que es la Medicina real. Las dos primeras semanas las pasé rondando por mi servicio y haciendo un curso de RCP a tiempo completo, pero ahora mis rotatorios han empezado y voy a estar cuatro meses en Medicina Interna; de esta rotación espero aprender muchas cosas, y sobre todo aplicadas a la Psiquiatría.

¿Cómo se hace eso? Pues el caso es que en la biblioteca he encontrado un libro muy propicio; 'What Psychiatrists need to know', Cutting Edge, review of Psychiatry volume 21. Y se estructura de la siguiente manera:

-Mind & heart. The interplay between Psychiatric and Cardiac Illness.

-Psychiatric aspects of Gastroenterology.

-Psychiatric overview of solid organ transplantation.

-Psychiatric disorders and the menstrual cycle.

Es un librito pequeño, que no cubre ni por asomo todas las enfermedades orgánicas que se correlacionan con patología psíquica ni todas las enfermedades orgánicas que puede tener un enfermo psiquiátrico. Porque los enfermos psiquiátricos también tienen órganos.

Es por eso que no me ciño solamente a él, aunque es una ayuda. Me siento un poco perdida en el mundo de la Medicina Interna, no sé por dónde empezar a estudiar/repasar ni cuándo empezaré a atar cabos e interrelacionar más conocimientos. Y a esto se añade el hecho de que soy consciente de que voy a dedicarme a algo muy distinto, y que aunque quiero aprenderlo todo y ceñirme al rotatorio de Medicina Interna que seguirá un Cardiólogo o un Digestólogo... mi realidad de trabajo dista mucho de todo esto y quiero aplicar este rotatorio al ámbito psiquiátrico.

Mi tutor me lo sugirió desde el principio, y es por eso que por mi cuenta estudio todos los tratamientos neurológicos y psiquiátricos que toman los enfermos; evolución de los síntomas desde que toma esa medicación, contraindicaciones que pudieran agravar otras patologías orgánicas que presenta, manejo de dosis, et cetera. 

Tengo mucho material con que trabajar, ya que abundan los síndromes confusionales en ancianos ingresados en plantas de Medicina Interna, bastantes pacientes toman antidepresivos y ansiolíticos, muchos EPOC tienen comorbilidad depresiva, ingresan muchos pacientes con Alzheimer y Parkinson... 

La farmacopea psiquiátrica está presente a diario en mi planta: ¡nunca pautar benzodiacepinas a un anciano!, ¡los antipsicóticos típicos parkinsonizan; dar Quetiapina o Clozapina!, ¡nunca retirar bruscamente la medicación psiquiátrica!, ¡efectos secundarios de los antidepresivos tricíclicos; mejor pautar un ISRS o Mirtazapina!, ¡la Quetiapina alarga el QT!

Además, en las presentaciones orales que nos proponen que preparemos, mi tutor intenta buscar un tema que nos aporte algo más en nuestra futura especialidad. Me ha encargado el estudio de neurolépticos en el paciente con Parkinson y la revisión bibliográfica sobre los mejores hipnóticos para uso en plantas de Medicina Interna. 

A otros R1 de Anestesiología les propuso indagar sobre anestésicos en pacientes polimedicados y ancianos, y los R1 de Neumología enfocan su residencia al estudio global del EPOC, las infecciones respiratorias, et cetera.

Eso me gusta, porque realmente quiero llevarme de cada rotatorio algo que pueda aplicar. Sigo leyendo electrocardiogramas y estudiando antibióticos o TAC cerebral, me interesan todos los pacientes y todas las patologías, pero es inevitable que me centre más en lo que afecta a la esfera psiquiátrica.

Me parece muy útil, el otro día re-estudié la hiponatremia a raíz de un par de casos que tuvimos en planta, y me paré a fondo en ello porque es frecuente en brotes psicóticos (donde aumenta la secreción de ADH y la respuesta renal a esa secreción transitoria), en pacientes potómanos, en la toma de antipsicóticos y antidepresivos (como Carbamacepina y Fluoxetina) que provocan SIADH, en pacientes nauseosos por la causa que sea, et cetera.

Y es que la Medicina Interna es muy interesante y se puede aprender una infinidad de cosas en una de sus plantas, pero mi sitio está en otro lugar. Quiero entrevistar a fondo a los enfermos, conocer su psicopatología, los pacientes psiquiátricos son mi debilidad ya que no he visto sufrimiento comparable ni aislamiento tal ni estigma de tal medida en casi ningún otro tipo de enfermedad, todos los días en el pase de planta me fijo en la sintomatología psíquica de los pacientes ingresados ('hoy está más animado', 'triste y temeroso', 'responde con monosílabos, suspicaz e inexpresivo', 'desinhibido e inquieto'.)

Tenemos un paciente con daño cerebral grave con el que empatizo más que con el resto, precisamente porque es muy doloroso ver cómo se maneja.

Soy una psiquiatra en potencia, siempre ví en esto mi lugar, pero esta semana he echado tanto de menos las consultas y la planta de Psiquiatría que llegué a odiar la idea de pasar los próximos meses alejada de todo eso, en la planta de Medicina Interna. Que se torna ya más repetitiva; EPOC agudizado/ITU/IRA/Insuficiencia cardíaca/Edema agudo de pulmón/Neumonía/MARSA/Cirrosis y hepatopatía crónica/Hemorragia digestiva alta/Anemia por déficit de B12 y anemia ferropénica/Hemorragia cerebral/Diabetes Mellitus...

Todos los pacientes son distintos, no cabe duda, pero en Psiquiatría no hay dos enfermos iguales por más que tengan el mismo diagnóstico. Y yo echo en falta esa importancia de la variabilidad interpersonal y el tomarse un tiempo para entender lo que realmente piensa esa persona y cómo vive su enfermedad. O su realidad, a secas. 

En una Medicina cada vez más tecnificada, en ambientes estériles de plantas hospitalarias, entre números y cifras... hay que pensar en las personas. La Psiquiatría es donde me siento cómoda, ya que el trabajo implica la individualidad de la persona y se centra en entenderla. 

Y esa es mi pasión: escuchar. Estar con el enfermo, intentar entender nuevas formas de ver la realidad y ayudar a personas estigmatizadas. Investigar sobre el órgano más fascinante del cuerpo humano, en su vertiente más interesante: las emociones, las ideas, los pensamientos, los miedos, las vivencias. 

La empatía.

Y este es el mejor sentimiento de todos: el saber que has escogido lo que te hace feliz, que lo echas de menos, que has encontrado tu sitio. 

Saudades de todo lo psiquiátrico.

El mar, que fue una palabra

vacía y sin horizonte,
hoy es un niño que canta
sobre cuarenta prisiones;
un niño que se despierta
como una ola gigante,
lleva en un puño una perla
y un coral rojo en la sangre.

[ Luis Eduardo Aute ]

Nací entre montañas, un paisaje donde la huella del tiempo tarda millones de años en forjar un cambio apreciable a simple vista. Un entorno donde los días pasan, en frente de lo abrupto de la naturaleza, y tenemos la ilusión de que todo perdura. No hay pleamar, ni bajamar, nada se va con la espuma, no caen los castillos de arena.

Las ciudades asentadas junto a la costa han sido siempre más cercanas al cambio continuo, tanto por la afluencia de intercambios marítimos como por el simple hecho de observar las mareas y el horizonte incierto donde se funden los tonos verdes y azules en azul marino.

El mar es terapéutico. Siempre había pensado que quizás todos los paisajes acaben por aburrir cuando puedes disfrutarlos a diario, y que probablemente si viviese en la costa no mantuviese el interés por ver las mareas más allá de un par de semanas. Pero, el mar abierto cambia y cada día el paseo marítimo parece distinto del día anterior. ¿Cómo estará el mar hoy?, a veces me lo pregunto sentada en una consulta a través de cuyas ventanas sólo veo otros edificios del hospital. Me imagino frente al rompeolas, por un segundo, y sigo con el día.

El aroma. La gama de tonalidades azuláceas, verdosas, blancas, al atardecer rosadas. El sonido de las olas. Todas las canciones suenan mejor si de fondo escuchas el ruido del mar. La brisa. El pelo al viento, los piés en la arena, el roce con el agua. Dejarlo todo por un rato; descalzarse, no pensar en nada o pensar en la nada, leer sentada en la orilla o cazar sinestesias.

Me pregunto si mis pacientes pasean también por la misma playa, y si estos paseos les ayudan. 

Lo sé, realmente no es científico; no es mesurable, ni empírico, ni biológico. Pero la Psiquiatría no puede ser solamente eso, ya que sabemos que el ambiente juega un papel importantísimo en el desarrollo de los trastornos mentales y también en su evolución. 

A los pacientes se les proponen actividades culturales, lúdicas, sociales, académicas... es una parte fundamental en su rehabilitación y en su mejora. ¿Por qué no también el mar?