miércoles, 1 de mayo de 2013

Miedos de un psiquiatra en potencia.



Como muchos de mis compañeros, parto hacia lo desconocido. La experiencia con la Psiquiatría durante la carrera es limitada, y aunque prolongué voluntariamente mis prácticas -tanto en una unidad de ingresos agudos como en centros de salud mental-, el contacto que he tenido con el día a día de la especialidad no ha pasado de los tres meses. Durante ese tiempo, eres sobre todo un observador pasivo (como en casi todas las prácticas para estudiantes de medicina) que acompaña a los psiquiatras en sus consultas y se limita a tomar notas, hacerles preguntas y, de vez en cuando, interacciona con el paciente de forma directa.
A la hora de valorar los conocimientos teóricos, me siento también en un nivel bastante básico, ya que he cursado solamente tres asignaturas relacionadas durante toda la carrera (una 'Psicología médica' muy breve e introductoria; la 'Psiquiatría' propiamente dicha, que nunca fué una asignatura dura; y 'Neurología', cuyos conocimientos se solapan con los psiquiátricos sobre todo en temas como las demencias, pero que en general no está tan intrínsecamente relacionada con la Psiquiatría ya que ambas tratan enfermedades distintas.)

Durante la preparación del examen MIR, la Psiquiatría es una asignatura más bien pequeñita, a la que se dedican unos 3 días de estudio durante la primera vuelta y luego 2 días más en una segunda vuelta, seguidos de un día de repaso general ya en la tercera ronda. No se ahonda ni se exige mucho en ella, ya que el índice de dificultad de las preguntas es normalmente muy asequible en comparación a lo que se exige en otras materias más puramente 'médicas' como son Aparato Digestivo, Neuomología, Cardiología, Enfermedades Infecciosas, et cetera.

Lo desconocido de esta especialidad y la falta de conocimientos detallados sobre las causas de las enfermedades mentales, la convierten en una materia relativamente fácil de estudiar pero muy diferente en la realidad de una consulta, al necesitarse otra serie de conocimientos y actitudes que van más allá de la teoría. Esto pasa siempre, claro está que los libros no encierran el trabajo real de ninguna especialidad, pero  es aún más acusado en el caso de la Psiquiatría.

¿Qué creo yo que se necesita para ser un buen psiquiatra?
Desarrollar una capacidad analítica e intuitiva a la hora de buscar un diagnóstico, para saber orientar muy bien las preguntas durante la entrevista clínica, y poder así llegar a un tratamiento correcto para esa persona. Saber escuchar, encontrar rápidamente signos de alarma detrás de comportamientos, gestos, palabras. Empatizar fácilmente con el paciente, poder transmitirle confianza y saber comunicar. Esto es muy importante, ya que de nosotros depende el explicar claramente -desmitificando y disminuyendo el miedo y el estigma- qué es lo que le está pasando a esa persona, cómo debe identificar su familia los signos de alarma de descompensaciones de su enfermedad, por qué es importante tomar ese tratamiento y cómo actúa realmente, cuáles son los efectos secundarios y cómo combatirlos.
No tener tabús ni miedos a la hora de preguntarle al paciente sobre temas que no son nada agradables (como las ideas de suicidio, por ejemplo), además de cuestiones muy personales como son la sexualidad o los sentimientos hacia los demás.

Por poner algunos ejemplos que he visto en las consultas hasta ahora; uno no se imagina el poder que tiene sobre el paciente la capacidad de entender que su enfermedad no dista tanto de la hipertensión o la diabetes. Tomarse diez minutos para explicarle unas nociones básicas sobre neurotransmisores y química cerebral convierte su enfermedad en algo tangible, y por tanto más fácil de entender. El paciente comprende dónde actúan los medicamentos que toma y cómo pueden ayudarle a mejorar. Su enfermedad ya no es 'locura' o 'posesión del alma', y la medicación no es mera sedación. Explícale que su vida no ha terminado, que en muchos casos va a mejorar y podrá hacer vida normal con nuestra ayuda. En Psiquiatría no puedes olvidar que la persona que tienes en frente está viendo su vida entera machacada por un diagnóstico. Esto lo saben y lo comparten muy bien los oncólogos. Nosotros tenemos que lidiar además con enfermedades que causan mucho rechazo; una persona con cáncer va a encontrar comprensión y apoyo en sus seres queridos, pero una esquizofrenia paranoide causa muchísimo recelo, mucho miedo y a veces abandono.

Una persona con ataques de ansiedad piensa realmente que va a morirse, ese es el mayor temor que tienen. Sin embargo, el psiquiatra debe explicarle cómo controlar la respiración y qué tipo de medicación puede ser de ayuda, que realmente nunca va a morirse en un ataque de ansiedad y que es una sensación pasajera. Los pacientes con depresión mayor creen que no existe remedio alguno para su mal, que siempre estarán igual, y que los larguísimos tratamientos antidepresivos no sirven de nada. Sin embargo, hoy se manejan las depresiones con buenos resultados porque los fármacos son ya bastante buenos, y aunque los tratamientos son prolongados, el paciente tiene que saber que va por buen camino y que va a estar mejor.

Los pacientes no son 'esquizofrénicos', 'bipolares' o 'paranoides'. Los pacientes SUFREN, COMBATEN, TIENEN esta o aquella enfermedad y eso es con lo que les ha tocado lidiar en esta vida, pero no dejan de ser personas. Esto me gustó muchísimo en la entrevista con Marcelo Cetkovich (que ya publiqué en su día.)

Todo esto implica un calado emocional tan hondo que a veces tengo miedo de no ser capaz de asumirlo. Lo que me ha llevado a escoger Psiquiatría en un principio, se torna muy duro por momentos, y no sé si podré hacerlo. Muchos compañeros de facultad me han comentado que les parece una especialidad interesantísima, pero que la han descartado por temor a no empatizar o a no soportar cuarenta años de su vida como confesores de miedos y desgracias, tratando con pacientes muy difíciles que muchas veces están fuera de la realidad. Muchos psiquiatras acaban también por convertirse en dispensadores de fármacos, sin más, por no soportar esta carga psicológica o por haber perdido el interés, o quizás la paciencia.

Y llegamos a los fármacos. Siempre me han resultados complicadísimos, sobre todo en cuanto a manejo de efectos secundarios. Estudiar las tablas de antipsicóticos y antidepresivos era siempre un ejercicio interminable de mecanismos de acción, interacciones farmacológicas con otros medicamentos, precauciones a tener en cuenta, efectos secundarios y alternativas terapéuticas cuando ocurren estos.

He visto de cerca que las intoxicaciones por litio en pacientes bipolares no son ninguna broma. Este fármaco se excreta por vía renal y compite con el sodio, de manera que un aumento de sal en la dieta del paciente puede disminuir los niveles de litio en sangre y causar una descompensación de su enfermedad (hacia una fase maníaca o depresiva), mientras que un aumento en las pérdidas de sodio (mayor sudoración, ir a la sauna...) pueden aumentar los niveles de litio y causar una intoxicación muy grave que lleva al paciente a la UVI e incluso al fallecimiento. Todo esto ocurre en un rango terapéutico muy estrecho, lo que significa que se necesita un control muy exhaustivo de los niveles de litio en todo momento y que es el psiquiatra el encargado de monitorizarlo.

Otro ejemplo es la gran ganancia de peso que producen muchos antipsicóticos y que puede combatirse asesorando al paciente sobre cambios en el estilo de vida y opción terapéutica de otros fármacos (como el Aripiprazol o la Ziprasidona) que producen menos síndrome metabólico. Muchos pacientes no saben esto, porque su psiquiatra se ha limitado a recetarles una medicación correcta para su enfermedad, pero no se ha tomado la molestia de explicarles que hay formas de combatir lo que tanto le asusta. Esto resulta en abandonos de la medicación, con sus consiguientes episodios psicóticos, peligrosos tanto para el paciente como para los demás y causantes muchas veces de dramas sociales a manos de pacientes esquizofrénicos.

¿Seré capaz de acercarme a estos pacientes y de explicar con claridad todas estas cosas?
¿Aprenderé a manejar bien los neurofármacos?
¿Podré evitar la corrupción de las industrias farmacéuticas siendo capaz de identificar los fraudes en ensayos clínicos y prescribiendo lo mejor para el enfermo, lo científicamente probado?

Y luego está el suicidio. Prácticamente todos los psiquiatras van a lidiar durante su vida con el suicidio de algún paciente, al que muchas veces conocen bien y con quien se ha creado incluso un vínculo emocional. Es difícil no sentir nada por un paciente que te revela sus miedos, su forma de ver la vida, su manera de pensar. Quizás sea más fácil extirpar un riñón y olvidarse luego de esa persona, o limitarse a tratar muy correctamente una pancreatitis sin 'encariñarse' demasiado con el paciente.

Otro tema que me duele a veces es saber que, aunque pasa en casi todas las especialidades, yo quisiera saber 'un poco de todo' y que realmente son los médicos de familia y los internistas quienes pueden decir que se mueven en ese terreno. Mucha gente interesada en la Psiquiatría, acaba por no elegirla como su especialidad, por esa falta de contacto con la gran mayoría de lo que has estudiado. Con toda esa parte puramente 'médica' de la Medicina que a mí siempre me ha gustado también, y que me parece muy interesante. Aunque manejaré muchos efectos adversos sistémicos (alteraciones cardíacas a tener en cuenta si se prescriben antidepresivos tricíclicos, analíticas de función tiroidea y renal, problemas ginecológicos derivados de los antipsicóticos...), está claro que voy a centrarme en algo muy específico y que mi trabajo va a ser distinto. No sé si estoy preparada para lanzarme directamente a esta piscina sin haber sido nunca un 'médico general', y la verdad es que en otros países la formación como especialista pasa por un par de años comunes para todos donde se aprenden los manejos básicos de las enfermedades más frecuentes. Es además una oportunidad muy buena para descubrir lo que realmente te gusta e interesarte por campos que no habías conocido hasta ahora.

No serán muchos quienes se interesen a priori por especialidades como la Oncología Radioterápica (hemos tenido media asignatura durante toda la carrera y 3 días de prácticas), la Medicina Física y Rehabilitadora (idem), la Medicina Nuclear (siempre parte muy pequeña de las dos asignaturas de Radiodiagnóstico que estudiamos)... Por no mencionar especialidades como Análisis Clínicos y Bioquímica Clínica, para mí más que desconocidas ya que nunca he rotado por esos servicios hospitalarios.

En fín, que nos movemos por 'corazonadas' y la Psiquiatría ha sido la mía. Espero ser capaz y espero que no me defraude, pero nadie puede saber de antemano cómo va a salir en realidad todo esto. De momento hay que ponerle ilusión, ganas de aprender y mucho empeño.


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