Síndrome de Cotard

A pesar de mi corta experiencia con las enfermedades mentales, he tropezado ya con casos muy complejos y poco frecuentes. Hasta el momento, el síndrome de Cotard ha sido el más impactante, y para mi sorpresa los psiquiatras que supervisaban mis prácticas me decían que es un síndrome relativamente frecuente en personas ancianas. Que ya habían visto muchos casos en sus consultas, y que puede acompañar a depresiones crónicas refractarias en esas personas (la depresión en los mayores se acompaña de síntomas psicóticos -alucinaciones sobre todo- con mayor frecuencia.)

En el síndrome de Cotard (o 'delirio de negación', o 'síndrome del muerto viviente') el paciente está convencido de su propia muerte. A veces es capaz de percibir el olor de la putrefacción de su cuerpo, hecho que describen de manera muy viva, además de abandonar totalmente tareas como la alimentación o el aseo, debido a esa convicción férrea de haber fallecido. La pérdida de órganos internos ('doctor, no puedo comer porque no tengo estómago') o de la sangre, es también referida con cierta frecuencia. 

En el primer caso descrito históricamente -por el neurólogo francés que le dió nombre-, la enferma falleció de inanición debido a esa falta de necesidad de alimentarse al estar segura de haber perdido su sistema digestivo.

Se han descrito tres etapas en la evolución de esta enfermedad, de las cuales solamente he visto casos de la tercera y última.

1. Germinación: depresión con síntomas psicóticos e hipocondríacos.

2. Florecimiento: evolución de los síntomas de negación ('estoy muerto', 'me estoy pudriendo', 'he perdido mi estómago'.) Alucinaciones visuales, distorsiones en la percepción de la realidad, alucinaciones olfativas.

3. Fase crónica: depresión y evolución de las alucinaciones.

Al parecer ha habido casos descritos en la literatura, como la novela 'Das Vermächtnis des Maître Mussard' ('El legado de Maître Mussard') del alemán Patrick Süskind (conocido por 'El perfume, historia de un asesino.')

En esta novela corta se relata la evolución de la psicosomatización del rigor mortis en una persona que está sufriendo un caso muy severo de síndrome de Cotard.

Quién sabe, quizás muchos de esos 'muertos vivientes' o 'zombies' de la historia no hayan sido más que enfermos de esta condición psiquiátrica. No sería de extrañar, ya que también los esquizofrénicos y otros pacientes, han creado toda una serie de mitos a lo largo de la historia y han sido tomados como profetas, visionarios, telépatas...

He leído que este síndrome puede aparecer también tras accidentes graves, en pacientes epilépticos (incluso en niños), y sobre todo en aquellos que lidian con una esquizofrenia de base.

Pero, ¿qué es realmente?, ¿de dónde sale todo esto?

Para explicarlo de manera sencilla; existe una desconexión entre el área cerebral que reconoce las facciones y las caras (que no es más que una zona subespecializada de la corteza visual, en el lóbulo occipital, área 37 del mapa cerebral de Brodman), y el área donde esa información se relaciona con las emociones (amígdala y sistema límbico; el cerebro profundo y primitivo. )

El paciente se mira al espejo y no reconoce emocionalmente su propio rostro, con lo cual pasa a ser un desconocido para sí mismo y asume haber muerto.

Es muy interesante también el debate que existe sobre si esa zona 37 o 'gyrus fusiforme' procesa información categórica sobre objetos que nos

resultan familiares; en estudios realizados a ornitólogos y coleccionistas de coches, se vió una mayor activación de esta área cerebral al mostrarles pájaros a los primeros y coches a los segundos.

Más interesante aún es el análisis de pareidolias (imagínate mirando las nubes y encontrándoles formas de animales, por ejemplo, ¡eso es una pareidolia! Un estímulo aleatorio se identifica como algo reconocible.)

En estos estudios se les mostraba a las personas analizadas, imágenes que evocaban vagamente la forma de una cara, y en 165 milisegundos se activaba su gyrus fusiforme, reconociéndolas como facciones (en una localización y un tiempo -130 milisegundos- muy similar al que provocaría mostrar una cara real, cosa que no ocurría al mostrarles cualquier otro objeto.) Al ser tan rápido, se cree que es un proceso temprano en la evolución cerebral, y no una interpretación cognitiva tardía... como antiguamente se pensaba.

Se han estudiado pacientes con daño cerebral grave y agnosia (incapacidad para reconocer objetos), con capacidad de reconocimiento facial preservada. En ellos se ha visto que sólo reconocen caras en posición normal, pero no las distorsionadas o invertidas -aún cuando un paciente normal no tendría problemas en identificarlas- con lo cual se ha postulado que el gyrus fusiforme sólo se encarga del procesamiento de caras en una orientación espacial normal.

Existen también otras teorías que nos dicen que la unión a receptores D2 de dopamina en el cuerpo estriado es menor en pacientes que sufren síndrome de Cotard. ¿Qué es el cuerpo estriado? pues nada menos que la puerta de entrada de información hacia los ganglios basales, conjunto de núcleos en la base del cerebro encargados de regular el control de nuestra postura y movimientos.

Los pacientes tienen una atrofia del lóbulo parietal más marcada que los controles.

¿Sigues pensando que la Psiquiatría no es una ciencia?

¡SE ME OCURREN POCAS COSAS TAN INTERESANTES PARA INVESTIGAR!

Como casos más raros, se han identificado síndromes de Cotard en migrañosos y tras la toma de Aciclovir (fármaco antiviral) por acúmulo de su principal metabolito, sobre todo en pacientes con fallo renal, ya que al disminuir la capacidad de filtrado lo acumulan con una facilidad mayor.

El síndrome de Capgras es el primo hermano del síndrome de Cotard. No he visto ningún caso, pero lo que ocurre tiene una base biológica parecida y el paciente sufre una desconexión entre el reconocimiento visual de las caras y su reconocimiento emocional. Entonces, personas del entorno más cercano -normalmente su pareja, algún familiar o vecino- es identificado como impostor; es un actor haciéndose pasar por su ser querido. Digamos que se reconocen caras pero no personas.

Mis profesores de Psiquiatría habían tenido también pacientes de este tipo y nos contaban historias de lo más variopintas sobre el tema. Recuerdo un caso en el que un señor que estaba seguro de que su mujer había contratado a una actriz para suplantarla en el hogar; la actriz era idéntica en lo que a físico respecta, pero él sabía que no era su mujer y constantemente analizaba sus gestos, sus movimientos, sus respuestas para reafirmarse en su convicción de que no era su mujer real.

Alteraciones en áreas cerebrales similares o al menos relacionadas, se me antoja que podrían estar implicadas en la producción de enfermedades como el síndrome de Asperger (una forma de autismo, más leve, donde la percepción de la expresión facial ajena está bastante deteriorada.) Los pacientes con Asperger suelen preguntar desde pequeños a sus familias por qué cierta persona está sonriendo, por qué arruga el ceño, qué significan sus gestos. Sin embargo, son capaces de emitirlos sin problemas y su comunicación a nivel expresivo -ya sea verbal o no verbal- es muy superior a su capacidad receptiva.

En cuanto al tratamiento, suele consistir en una combinación de antidepresivos, antipsicóticos y estabilizadores del humor (principalmente litio y anticonvulsivantes) que a veces se muestra suficiente, y otras requiere de terapia electroconvulsiva concomitante. Es un tratamiento muy duro, pero yo he visto a los pacientes mejorar mucho y hoy en día hay una esperanza real para los enfermos de este tipo.